문재인 케어 어떤 내용 담고 있나? 문재인 케어에 의하면 초음파, 자기공명영상장치(MRI), 로봇수술, 2인실 등 그동안 건강보험의 적용을 받지 못했던 3800여 개의 비급여 진료항목들이 단계적으로 보험급여의 적용을 받게 된다. 미용·성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여 항목을 건강보험으로 보장하는 것이다.

▲건강보험 보장성 강화 현장 방문한 문재인 대통령. 이미지 출처: 정책브리핑

여전히 높은 우리나라 건강보험 비급여

우리나라는 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높아 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높다. 실제로 가계직접부담 의료비비율은 36.8%로 2014년 기준 OECD 평균(19.6%)대비 1.9배에 달해 멕시코(40.8%)에 이어 두 번째로 높은 수준이다. 

이에 문재인 정부는 MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남기기로 했다. 효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 이번 대책이 시행되면 국민 부담 의료비는 2015년 기준으로 50만4000원에서 41만6000원으로 약 18% 감소하고 비급여 부담도 64% 줄어들 것으로 내다봤다. 또 건강보험 보장률은 63.4%(2015년)에서 70% 수준까지 오를 것으로 전망했다.

 

1999년 처음 출시, 실손보험, 변화에 변화를 더하다
문재인 대통령은 지난달 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 직접 발표했다. ‘문재인 케어’는 건강보험 보장성을 강화하기 위해 30조 원을 들여 2022년까지 단계적으로 미용이나 성형 목적의 비급여를 제외한 모든 진료, 수술 등을 건강보험 적용 대상으로 삼는다는 내용이 골자이다. 이에 따라 ‘제2의 국민건강보험’이라고 불리는 민영 보험사의 실손의료보험의 지속성 여부가 새로운 관심사가 되고 있다.

건강보험 비급여 항목을 보장하는 실손의료보험은 의료비 부담을 크게 줄일 수 있다는 장점 때문에 3500만 명이 가입해 있는 보험상품이다. 실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해를 입어 치료를 받을 경우 자기부담금을 제외한 의료비를 정해진 한도 내에서 보상해주는 상품으로, 정해진 금액을 보상하는 정액보상과 다르게 실제로 들어간 비용을 보상해주기 때문에 물가상승의 영향을 적게 받는다.

 

실손의료보험은 지난 1999년 입·통원의료비를 보상하는 상품을 최초로 판매하며 시작됐다. 출시 당시 실손의료보험은 총 진료비 중 본인이 부담한 치료비에 한해 보상을 받았다. 이후 지난 2003년 약관이 개정되면서 실제 부담한 의료비를 기준으로 보험금을 받을 수 있게 됐다.

2009년부터 보장율 90%로 인하
실손의료보험이 가장 큰 변화를 맞은 것은 지난 2009년이었다. 실손의료비보험 표준화 정책이 발표되면서 생명보험사 및 손해보험사의 약관 기준이 같아졌을 뿐만 아니라 3년마다 갱신해야 하고, 자기부담금 10%가 생겨났다. 이어 지난 2013년 또 한차례 실손보험이 바뀌었다. 이때부터 실손의료보험은 1년마다 자동 갱신되며, 15년마다 재가입하도록 표준약관이 변경됐다. 가입자는 자기부담금 비중을 10%와 20% 중 선택할 수 있게 했고, 자기부담금 10%를 선택하면 보험료는 조금 더 높아졌다. 또 2015년부터는 비급여 부분에 한 해 자기부담금 비중이 20%로 상향조정됐다.

지난해에도 실손의료보험의 표준약관이 일부 변경됐다. 변경된 내용은 증상이 비교적 명확해 치료목적을 확인할 수 있는 일부 정신질환과 분열형 및 망상성 장애, 신경성·스트레스성 신체형 장애, 소아 및 청소년기의 행동 및 정서 장애 등이 보장 대상에 포함됐다. 또 보험 계약자가 가입한 상품의 보장 한도에 도달할 때까지 기간에 관계없이 입원의료비를 보장받을 수 있게 돼 증상이 재발한 환자들에게 혜택이 돌아가게 됐다. 이 밖에도 산업재해보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장 범위가 늘어난 점과 퇴원과정에서 처방받은 약제비도 입원의료비에 포함된 점, 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용한 비용은 보장되지 않는 점 등이 변경됐다.

▲류상만 한국보험신문실장

올해 4월 80%대로 보장율 개정

 

실손의료보험은 올해 4월 다시 한번 개정됐다. 올해 개정된 실손의료보험은 기본형에 3개의 특약이 덧붙여지는 구조로 바뀌었다. 기본형을 가입하면 대다수 질병과 상해에 대한 진료행위가 보장돼 지금까지 특약사항까지 묶어 보장하던 실손보험에 비해 보험료가 평균 26% 정도 낮아진다. 특히 공공의료보험으로 충당되지 않는 비급여 주사제 중에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 주사제는 기본형에서도 보장한다.

 

기본형에 더해서 도수·체외충격파·증식치료, 비급여주사, 비급여 MRI가 각각 특약으로 분리돼 선별적으로 가입할 수 있게 됐다. 또한 특약 가입자가 의료 쇼핑 등 도덕적 해이 현상을 보이지 못하도록 특약의 경우 보장대상 의료비 중 본인부담비율을 종전의 20~30%로 높였다.

 

이렇듯 실손의료비보험은 지난 10여 년간 보장범위에 변경이 있었기 때문에 가입자가 언제 실손의료비보험에 가입했느냐에 따라 보장의 범위가 달라진다. 자신이 가입한 보험에 대해 미리 알아둘 필요가 있다.

 

Q&A로 알아보는 문재인 케어 이후 실손보험

 

건강보험 보장성 강화대책 시행으로 자기공명영상장치(MRI)와 같은 주요 비급여 항목이 건강보험 보장영역에 포함될 예정이어서 현재 보험사에는 실손의료보험과 관련된 문의가 쇄도하고 있다. 또 온라인에서도 실손보험에 가입해 보험료를 부담할 필요가 있는지 등 문재인 케어와 관련된 실손보험 논쟁이 뜨겁다. 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화대책과 그에 따른 실손보험의 지속성 여부, 계약해지와 신규가입의 유불리 등을 Q&A로 알아보자.

 

Q.MRI와 초음파가 바로 건강보험에 적용되나?

A 현재 MRI는 암이나 뇌혈관 질환, 척수질환 등 진단 시 1회, 초음파의 경우 4대 중증질환자와 임산부가 보험 적용을 받고 있다. 향후 의학적으로 필요한 경우 모두 보험 적용이 가능하도록 하되 간·심장·부인과 초음파와 척추 및 근골격계 질환 MRI 등 체감도가 높은 항목을 내년까지 우선 적용하고, 2020년까지 우선순위에 따라 단계적으로 확대해 나갈 계획이다.

 

Q.건강보험 보장성 강화로 보험사의 반사이익은 더 커지나?

A 건강보험 보장성이 강화되면 실손보험은 지급해야 하는 보험금이 줄어 보험사가 반사이익을 봤다. 반면 이번 정책은 비급여의 원천 해소를 목표로 하므로 반사이익은 미미할 것이고, 결과적으로 보험사의 손해율도 떨어지게될 것이다. 당국은 문재인 케어로 인한 보험사의 반사이익

과 손해율 하락효과 등에 대한 실태조사를 실시할 예정이다.

 

Q.예전에 가입한 실손보험은 해지하는 것이 유리한가?

A 기가입자의 경우 보험을 해지하기보다는 당분간 지켜보는 것이 좋다. 새로 실손보험에 가입할 경우 1년 만기 갱신형 상품에 가입하는 것이 새로운 변화에 현명하게 대처할 수 있는 방법이라고 볼 수 있다.

 

Q.건강보험료가 크게 오르는 것은 아닌지?

A 정부는 건강보험 보장성 확대를 위해 먼저 20조 원의 누적 적립금 일부를 활용하고 이번 대책이 완료되는 2022년에도 최소 1.5개월 급여비 수준인 10조 원은 보유할 수 있도록 재정을 관리해 나갈 계획이다. 나아가 국고지원 확충, 보험료 부과기반 확대, 지출 효율화 노력 등으로 국민의 보험료 부담이 급증하는 일 없이 없도록 할 방침이라고 밝혔다. 정부가 예측한 보험료 인상은 수준은 과거 10년간과 유사한 3.2% 내외다.  <글/ 류상만 한국보험신문 실장>

 

[ⓒ 조세플러스. 무단전재-재배포 금지]