실손의료보험(이하 실손보험)은 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료를 받을 때 실제로 부담하게 되는 금액을 보장해주는 건강보험을 말한다. 실제 손실을 보장한다고 하여 이런 이름이 붙었다. MRI, CT, 엑스레이, 내시경,
초음파 등 국민건강보험에서 보장받을 수 없는 의료비까지 보장해 ‘제2의 국민건강보험’으로 불릴 정도로 인기가 많고 가입률 또한 무척 높다.
더욱이 100세 시대 의료비 부담이 늘어남에 따라 수요는 지속적으로 증가하는 추세다. 특히 실손보험에 가입한 보험 계약자라면 과거 국민들을 공포로 몰아넣고 있는 ‘중동호흡기증후군’(메르스) 감염과 관련한 진료비, 입원비 등도 보장한다. 보험사들이 시판하고 있는 대부분의 실손보험상품들은 보장하지 않는 질병이 명시된 경우를 제외하고 사스, 조류독감, 신종플루 등 신종질환이라도 다른 질병과 함께 보장하고 있다. 나름 만능보험이라는 데는 그만한 이유가 있는 것이다.
4월 실손보험이 달라진다
4월부터 보험료가 25% 저렴한 ‘기본형’ 실손보험 상품이 출시됐다. 이에 따라 도수치료와 마늘주사 등 과잉 진료가 잦은 항목은 특약으로 분리되어 별도 상품으로 판매하게 된다. 보험사들은 이번 달부터 새로운 실손보험 상품을 출시하게 됐다.
실손보험은 가입자가 3200만 명에 달해 제2의 국민보험으로 통한다. 그러나 일부 가입자의 의료쇼핑과 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 치솟고 이로 인해 보험료가 올라 선량한 보험 가입자가 피해를 입는 악순환이 발생함에 따라 개선이 필요하다는 목소리가 높았다. 실손보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 위해 실손보험 방안을 마련하게 됐다는 것이 감독당국인 금융위원회의 설명이다.
이번에 변경되는 실손보험 제도는 크게 ▲‘기본형+특약’ 형태의 구분을 통한 다양한 보장구조 ▲특약 가입자의 자기부담비율 상향과 보장횟수 및 금액한도 설정 ▲2년 간 보험금 미청구 시 보험료 할인으로 요약된다.
어떤 내용이 달라지나?
우선 기존의 획일적·포괄적 보장구조를 4월부터 ‘기본형+특약’ 형태로 구분했다. 이에 따라 기본형만 가입할 경우 기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴하다. 현재 실손보험을 운영하는 보험사 및 특정공제기관은 2009년 이후 대부분의 질병과 상해에 대한 치료행위를 포괄적·획일적으로 보장하는 상품을 시판하고 있다.
보장구조가 기본형과 특약 형태로 구분되면서 ‘도수치료(척추질환 치료법)’, ‘체외충격파 치료’, ‘증식치료’, ‘비급여 주사제’, ‘비급여 MRI 검사’ 등 5개 진료행위는 총 3개의 특약에만 포함된다. 특약 ①은 ‘도수치료’, ‘체외충격파 치료’, ‘증식 치료’로 구성되어 있다.
특약 ②는 신데렐라주사, 마늘주사 등 비급여 주사제가 별도 특약으로 들어가 있다. 특약 ①과 ②는 특히 과잉진료가 심각해 가입자들의 보험료를 크게 오르게 만들던 진료행위로 구성했다. 현행 상품구조로 인해 불합리한 의료행태가 관행화된 비급여 MRI 검사는 특약 ③으로 따로 분리했다.
기존의 획일적 보장을 특약으로 세분화함에 따라 각 검사마다 충분한 보장을 받을 수 있는 방편을 확보했다. 불필요한 입원진료 관행을 개선하는 한편 소비자들의 보험료가 크게 오르는 연쇄 도미노 부작용 또한 줄일 수 있을 것으로 기대된다.
다만 이번 개편안에 따라 특약형 가입자의 경우 의료쇼핑이 심화되고 도덕적 해이와 역선택이 확대될 우려가 있다. 이에 대비하여 특약 가입자의 자기부담비율 상향과 보장한도 및 횟수 등을 설정하는 통제장치를 병행해 추진하게 된다.
먼저 자기부담비율을 특약 가입자의 무분별한 의료이용 방지를 위해 20%에서 30%로 상향 조정한다. 이에 따라 같은 도수치료나 마늘주사를 맞더라도 기존 실손보험 상품 가입자에 비해 보험사에서 돌려받는 금액이 지금보다 10% 줄어든다. 단 기본형 상품의 자기부담 비율은 기존 20% 수준을 유지한다.
또한 새로운 실손보험은 특약치료의 연간 보장금액 한도가 설정됐다. 특약별 해당 진료행위의 연간 청구금액을 감안해 설정된 금액으로 도수치료 등은 350만 원, 비급여주사제는 250만 원, 비급여 MRI는 300만 원까지다. 그리고 도수치료 등과 비급여 주사제의 경우 연간 보장횟수가 50회(입·통원 합산)로 제한된다.
여기에 비보험료 할인제도를 통해 보험료를 청구한 소비자와 몇년 간 보험료를 청구하지 않은 소비자에게 같은 요율을 적용하던 문제도 개선된다. 비보험료 할인제도는 2년 간 보험료 미청구자에게 보험료를 10% 이상 할인해주는 제도다.
새로운 실손보험은 기존 상품과의 차별화를 위해 4월 이후 신규 가입자부터 적용된다. 특히 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부를 판단할 때 급여 본인 부담금 및 암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외한다.
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| ▲류상만 한국보험신문 실장 |
실손보험 가입시 주의사항3200만 명 이상이 가입한 실손의료보험도 가입자가 가입 전과 가입 후 꼭 알아둬야 할 정보를 챙기지 않으면 피해를 볼 수 있다.
①우선 중복으로 가입하더라도 실제 부담한 의료비만 보장하고 미용 목적의 의료비나 간병비 등은 보상에서 제외된다는 점을 확인하고 가입해야 한다. 실손보험 가입시 ‘알아둘 필수정보’를 잘 알고 가입하는 것이 필요하다. 잘못된 정보로 가입해 피해가 발생하는 것을 예방하기 위한 것이다.
②실손보험은 중복 가입하더라도 실제 부담한 의료비만 보장한다. 두 개 이상의 실손보험에 가입해도 실제 부담한 의료비를 초과해 보장을 받을 수 없다. 결국 가입자가 여러 개의 실손보험에 가입하는 것은 보험료만 이중으로 부담하게 되는 것이다. 단 중복으로 가입하면 보장한도는 늘어나게 된다.
실손보험은 모든 의료비를 보장하는 상품이 아니다. 미용 목적으로 실시하는 성형수술비, 간병비, 건강검진, 예방접종 그리고 의사의 진료 없이 구입하는 의약품과 의약외품 관련 비용 등은 보장하지 않는다.
③실손보험은 실손보험만으로 이뤄진 단독형과 다른 주계약에 부가되는 특약형이 있다. 따라서 다른 보장성보험에 가입하고 있다면 단독형 상품에 가입하는 게 유리하다. 이는 단독형이 특약형과 비교해 보험료가 저렴하기 때문이다.
고령자는 노후실손보험을 활용하는 게 유리하다.가입연령 제한이나 은퇴 뒤 보험료가 부담되면 고령자 전용의 노후실손보험 가입을 고려하는 게 좋다. 가입 연령도 50~75세(또는 80세)까지 가능하고, 보험료도 일반 실손보험의 70~80% 수준에서 가입할 수 있다.
가입 후 주의사항
실손보험 가입 후에도 알아둬야 할 사항이 있다. 해외여행 중 발생한 질병이나 상해도 국내 병원에서 치료하면 실손보험으로 보장받을 수 있다. 반면 국내 실손보험으로 해외 소재 병원에서 발생한 의료비는 보장하지 않는다. 해외 발생 의료비를 보장받기 위해선 해외여행 전에 해외 실손의료비 보장이 포함된 해외여행보험에 가입해야 한다.
실손보험은 치료 목적으로 의사의 처방을 받아 구입한 약값도 보장된다. 약값으로 지출한 비용 중 처방조제비를 제외한 부분에 대해 보장을 받을 수 있다. 또 입원환자가 퇴원하면서 치료 목적으로 처방받은 약값은 입원의료비에 해당되어 최대 5000만원 범위에서 가입자의 입원보장한도까지 보장된다.
해외에서 장기 체류 때는 보험료 납입중지제도를 활용하는 게 유리하다. 해외근무, 유학 등으로 3개월 이상 외국에서 살게 되면 국내 실손보험 보험료 납입을 중지하거나 사후 환급을 받을 수 있다. 이 제도는 지난해 1월부터 시행됐다.
2014년 4월 이후 실손보험 가입자 중 의료급여법상 의료급여 수급권자에 해당되면 5%의 실손보험 보험료 할인을 받을 수 있다. 의료급여 수급권자는 기초생활수급자 등에 해당하는 사람이며 증명서류를 보험사에 제출하면 수급권자 자격을 취득한 날부터 보험료 할인 혜택이 가능하다.
고령자는 노후실손보험 가입 고려
65세 이상 노인 중 실손보험에 가입한 인구는 1%에 그치는 것으로 추정된다. 노후세대의 의료비 부담을 국가의 사회보장제도에 전적으로 의지하고 있는 셈이다. 고령화 속도는 갈수록 빨라지는데 의료비 보장에는 한계가 있다. 따라서 노후 의료비 부담을 덜 수 있는 보험 가입이 필요하다. 고령자(65세 이상)는 가입연령 제한으로 실손보험 가입이 어려울 수 있으니 고령자 전용 노후실손보험 가입을 고려해 볼만 하다.
단, 기존 실손보험의 자기부담금이 10~30%이지만 노후실손보험의 경우 입원 30만 원, 통원 3만 원을 공제한 나머지 금액을 보상한다는 점과 의료보험 중 급여 20%, 비급여 30%는 본인부담으로 부담금이 기존 실손보험과 다르다는 점을 유의해야 한다. 또한, 연간 보장한도도 차이가 있으므로 가입전 알아 두어야 한다. <글/ 류상만 한국보험신문 실장>
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